top of page

​初回カルテ

お身体の状態を把握するために下記のフォームにご入力ください。

​お電話番号など、すでに送っていただいている情報は

省いていただいても大丈夫です

当てはまるものをチェックしてしてください

下記事項について当てはまる際は、毎回予約時、もしくはご来店前にご連絡をお願い致します。これを懈怠したことに起因する事後トラブルについては一切免責されるものとします。お客様に安心して施術を受けていただくためにも、どうぞよろしくお願いいたします。

【免責事項】

上記の項目に該当される箇所がある場合は、当日のトリートメントは行えない可能性があります。

また、該当されない場合であってもエステティシャンの判断により中止する場合があります。

ご契約時およびそれ以前に医師による投薬・診療・手術など(妊娠も含む)を受けたお客様には

医師の承諾を得てからトリートメントを受けて下さい

下記内容については、お客様ご自身の判断により医療機関にて診察を受けるものとします。

・事前確認の不遵守及び虚偽・不正確性が存した場合

・一時的に通常生じえる皮膚トラブルとなり事前に伝えた処置を怠った場合

・提携医療機関において診療を受けなかった場合

・皮膚トラブルが発生した場合

必ず内容をご理解頂き、同意して頂ける場合のみ
下記ボタンより送信してください。
​最後までご記入頂きありがとうございました!

送信ありがとうございました

bottom of page