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当てはまるものをチェックしてしてください
◆お仕事の傾向
①パソコン作業・デスクワーク
②立ち仕事
③接客
④肉体労働
⑥外回り
⑦パート
⑧専業主婦
◆ご結婚はされていますか?
①未婚
②既婚
③その他
◆ご来店の目的
①肌トラブル改善
②トラブルの予防
③ 小顔 ・ 疲労回復
④リラックス ・ ストレスの解消
⑤ブライダル
⑥その他
◆サロンに求めるもの
①ゆっくり過ごしたい
②楽しくお話がしたい
③お喋りは苦手
④眠りたい
⑤アドバイスが欲しい
⑥急いで欲しい
⑦特に無し
⑧その他
◆肌質について
①乾燥肌
②脂性肌
③混合肌
④敏感肌
⑤アトピー
◆日焼けをすると
①赤くなる
②黒くなる
◆気になるお悩み
①乾燥
②シミ
③そばかす
④シワ
⑤たるみ
⑥くすみ
⑦ニキビ
⑧ニキビ跡
⑨赤ら顔
⑪吹き出物
⑫毛穴
⑬毛穴のたるみ
⑭クマ
⑮小鼻ざらつき
⑯目の周りの乾燥
⑰口周りの乾燥
⑱目の周りのたるみ
⑲その他
◆アレルギー
①アレルギーなし
②アレルギーあり
◆化粧品でかぶれた経験
①化粧品でかぶれた事がある
②化粧品でかぶれた事はない
◆エステティックの経験
①エステを受けたことがある
②エステを受けたことがない
③Facialエステによく行く
④Bodyエステによく行く
◆毎日のホームケア
①クレンジング
②洗顔
③化粧水
④美容液
⑤クリーム
⑥パック
⑦その他ホームケア
◆コンタクトレンズ
①ハード
②ソフト
①手術歴のある方②現在通院中の方③服用中のお薬④アレルギー⑤エステを受けてトラブルが起きた経験など あればご記入ください
心身の状態・ご要望・ご相談・解らない事などございましたらご記入ください
下記事項について当てはまる際は、毎回予約時、もしくはご来店前にご連絡をお願い致します。これを懈怠したことに起因する事後トラブルについては一切免責されるものとします。お客様に安心して施術を受けていただくためにも、どうぞよろしくお願いいたします。
【免責事項】
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